读吴鞠通的温病条辨,思考湿热痹证疼

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对于痹证的认识主要还是从《内经》的风寒湿三气合而为痹这一观点得来的,所以对于痹证治疗会更倾向于寒痹,但在吴鞠通的《温病条辨》中就明确提出痹证是分为寒痹与热痹,两者治疗方法是不一样的,特别是他提出痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少的认识,让我对热痹有了新的认识。

吴鞠通作为温病学派的大家,在论治热痹中的观点主要还是集中在湿热痹,因为单纯性的热痹相对偏少,而热夹湿邪从而导致热痹迁延不愈,也增加了治疗的难度,所以治疗湿热痹才是热痹治疗中的重点。

1.导致湿热痹的病因病机

感受湿热痹主要的原因就是直接遭受了湿热邪气,这两种邪气可以停在人体的经络甚至脏腑之中,湿热之邪滞留于人体经脉导致人体局部红肿疼痛,甚至出现关节肿胀,全身发热等症状,正如《温病条辨》所说的湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹。

除了直接感受这种湿热之邪,其实很多湿热痹都是由其他形式转换而来的,吴鞠通继承了前人的基础上又有了更进一步的发展,比如本身素有痰饮湿邪体质,痰饮湿邪日久化热转换成湿热痹;甚至有些本身就是痰湿体质,但是常年使用温热药物治疗,可能损伤自身的阴液,或者温热药物助长邪气热化转成湿热痹;有些病人早期虽然是寒痹,但是痹证日久导致经脉受阻,郁久化热,最终出现湿热痹,从这方面也可以认识到湿热痹证的病因病机其实是非常复杂的,有些痹证可能有湿热痹证的外在表现,但也有寒湿痹的内在本质,导致了寒热错杂的痹证。

虽然对于湿热痹的原因探究主要集中于湿邪与热邪,但是吴鞠通也认识到除了这两个因素之外,另外有其他因素共同作用,比如瘀血因素,因为痹证长期不愈,特别是慢性期的治疗,更是重视活血祛瘀的重要性,特别对于病程较长,久治不愈的患者,必须加用此药;比如痰湿因素,所谓怪病从痰论治,湿热痹夹杂着痰湿的因素也是非常多见的,所以特别对于痰湿化热后转换成的湿热痹更是需要注意祛除痰湿的重要性。

除了邪气的因素,自身正气不足也是个原因,比如脾胃虚弱,脾胃作为后天之本对于人体正常的运行机抗邪具有非常重要的意义,久痹可能损伤脾胃,脾胃失于运化,最终影响到肾,最后导致脾肾阳虚,由经络的病变累及脏腑,最终导致病情加重。

2.湿热痹的治疗方法

只有认识到湿热痹的病因病机才能有更好的治疗方法,首先当分清湿热邪气的孰轻孰重,就是判断是以祛湿为主还是清热为主,其次当辨别病变所属部位;在治疗上,当重在祛除湿热,湿去热孤则易消散,所以祛湿更为重要。初起在卫分阶段,湿邪偏盛,用芳香之品宣透表里之湿;邪在中焦,湿浊偏盛者,宜以苦温开泄佐以清热;若热盛,则当清热佐以化湿;湿邪在下焦,又当淡渗利湿,湿有去路则易化。吴鞠通说:土清热则湿不去。徒祛湿则热愈炽。

吴鞠通治疗湿热痹提出了苦辛凉通淡渗法,用苦味的药来燥湿,辛味的药物发散除湿,凉味的药物清热,淡渗的药物利湿气,而通主要是才有通利之法解除痹阻,所以这一系类的方法包括了清热,燥湿,利水,通络,祛湿,活血等等方法。吴鞠通治疗湿热痹最常用的方剂如宣痹汤,用防己的苦辛寒,清热,通络,利小便,从而走经络之湿;滑石的甘淡寒,清热,利小便;栀子的苦寒,清热,燥湿;杏仁的苦温来开肺气;薏苡仁的甘淡寒来清利小便,舒经活络;半夏的辛温来燥湿;蚕沙的甘辛温来祛风湿,舒经络;赤小豆皮来清热利湿,这么一个方剂就可以起到苦辛痛凉淡的效果。

在临床实际中我们可根据具体的情况以这个方剂进行加减,比如患者的热偏重,可以适当加强清热的药物,甚至可以用上黄连,黄柏,黄芩,龙胆草,石膏等,如果经络不通严重可以加强活血通络的药物比如桑枝,路路通,木瓜,绵萆薢等等,小便不利时可以加用茯苓皮,猪苓等,特别是要认识到开肺气的重要性,处理增加淡渗利水的药物,也要加强开肺气的药物,这样才能达到疏通全身气机的目的,使得湿气有出路。

温病大家吴鞠通除了对于湿热痹有独特的认识对于寒湿痹也是非常重视,因为有一部分湿热痹证是从寒湿痹转化而来,所以在治疗寒湿痹的时候注意患者的病情变化,要仔细辨别患者是否有热化现象,并且注意使用温热药的力度和时间,不能长期使用,同时也提醒温补药物使用需要有所节制,不能认为所有的痹证都需要温阳补肾,若补养不当,反而会加重并且,也警示大家不能见病就补。




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